{"id":6930,"date":"2019-11-12T15:52:29","date_gmt":"2019-11-12T14:52:29","guid":{"rendered":"http:\/\/naukowy.blog.polityka.pl\/?p=6930"},"modified":"2019-11-12T23:13:36","modified_gmt":"2019-11-12T22:13:36","slug":"zgoda-zgoda","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blog.polityka.pl\/naukowy\/2019\/11\/12\/zgoda-zgoda\/","title":{"rendered":"Zgoda, zgoda!"},"content":{"rendered":"

\"\"<\/a>Dzisiaj chcia\u0142bym zaj\u0105\u0107 si\u0119 problemem zgody. Nie na \u015bwiecie, nie w polityce, ale w znacznie bardziej ograniczonym zakresie. Problemem wyra\u017cania zgody w medycynie.
\n
\nDo zaj\u0119cie si\u0119 tematem sk\u0142oni\u0142o mnie kilka spraw. Primo<\/em> – pewne komentarze do po\u015bwi\u0119conego magii tekstu „Burak jako sympatyczna ro\u015blina magiczna”<\/a>. Secundo<\/em> – do kolejnego tekstu na tym blogu („O konieczno\u015bci eksperymentowania na dzieciach”<\/a>) te\u017c pasuje. Tertio<\/em>\u00a0(i od tego zaczniemy) – przegl\u0105daj\u0105c Wikipedi\u0119, zauwa\u017cy\u0142em rozpocz\u0119cie dzia\u0142alno\u015bci przez konto Stopnop<\/a>, kt\u00f3rego nick kojarzy si\u0119 z nazw\u0105 pewnego stowarzyszenia. Spod pi\u00f3ra (klawiatury?) rzeczonego u\u017cytkownika wysz\u0142a biografia pani Justyny Sochy, pe\u0142ni\u0105cej funkcj\u0119 prezesa znanego z dzia\u0142alno\u015bci na rzecz wolnego wyboru (w wersji dla sympatyk\u00f3w) b\u0105d\u017a dzia\u0142alno\u015bci antyszczepionkowej (w wersji dla reszty \u015bwiata) Stowarzyszenia Stop Nop, zajmuj\u0105cego si\u0119 zwalczaniem obowi\u0105zku szczepienia dzieci w Polsce.<\/p>\n

Zanim tre\u015bci te zosta\u0142y z artyku\u0142u usuni\u0119te, przeczyta\u0142em, \u017ce wskazana pani „organizowa\u0142a liczne zgromadzenia publiczne w obronie praw obywatelskich i lekarzy respektuj\u0105cych prawo do \u015bwiadomej zgody na zabiegi medyczne”. To czym jest ta \u015bwiadoma zgoda?<\/p>\n

W staro\u017cytno\u015bci lekarz (w przeciwie\u0144stwie do chirurga) zaczyna\u0142 edukacj\u0119 od studiowania filozofii, urz\u0119dowa\u0142 cz\u0119sto przy \u015bwi\u0105tyni i cieszy\u0142 si\u0119 autorytetem wr\u0119cz boskiego wys\u0142annika. Zacytujmy Przysi\u0119g\u0119 Hipokratesa: „Zdrowy tryb \u017cycia i spos\u00f3b od\u017cywiania zaleca\u0142 b\u0119d\u0119 wedle swoich si\u0142 i os\u0105du, maj\u0105c na wzgl\u0119dzie po\u017cytek cierpi\u0105cych, chroni\u0105c ich za\u015b przed szkod\u0105 i krzywd\u0105”. Inne, zdaje mi si\u0119, \u017ce starsze t\u0142umaczenie m\u00f3wi\u0142o, \u017ce lekarz b\u0119dzie choremu \u017cycie „urz\u0105dza\u0142”. Czym jest bowiem chory wobec boskiego majestatu medycyny?<\/p>\n

\u015aredniowiecze zrobi\u0142o w tej kwestii niewiele, a i czasy nowo\u017cytne istotnych zmian nie przynios\u0142y. W XIX i na pocz\u0105tku XX w. pacjent ca\u0142y czas mia\u0142 si\u0119 jeszcze podporz\u0105dkowa\u0107 zaleceniom lekarza, a tworzone kodeksy etyczne czy inne dokumenty bez za\u017cenowania potrafi\u0142y traktowa\u0107 o przewadze moralnej lekarza, kt\u00f3rej wszak zakazywa\u0142y nadu\u017cywa\u0107. Wobec tego, a jak\u017ce, „lekarz z wszelk\u0105 s\u0142uszno\u015bci\u0105 \u017c\u0105da\u0107 mo\u017ce od chorych spe\u0142nienia wszystkiego, co dla zdrowia (…) wedle jego przekonania jest po\u017cyteczne” (za Kubiakiem).<\/p>\n

Wszystko zmieni\u0142o si\u0119 po II wojnie \u015bwiatowej. Zbrodnicze eksperymenty przeprowadzane w obozach koncentracyjnych nie by\u0142y ani jedynymi, ani pierwszymi, ani ostatnimi badaniami na ludziach z pogwa\u0142ceniem – o ile nie specyficznych norm prawnych, bo ich jeszcze nie by\u0142o – ale wszystkiego, z czym wi\u0105za\u0107 si\u0119 powinno post\u0119powanie z drugim cz\u0142owiekiem.<\/p>\n

Wcale nie lepiej post\u0119powali Japo\u0144czycy w specjalnym o\u015brodku w Mand\u017curii, o poczynaniach kt\u00f3rych ma\u0142o wiadomo, gdy\u017c ich dzia\u0142a\u0144 \u017cadna z ofiar nie prze\u017cy\u0142a. Ale przecie\u017c, co prawda mniej drastyczne, ale te\u017c stanowi\u0105ce jaskrawe pogwa\u0142cenie najwa\u017cniejszych norm post\u0119powania lekarskiego, badanie z Tuskegee kontynuowano d\u0142ugo po wojnie. A zara\u017cenia dzieci wirusami naprawd\u0119 nie wymy\u015blili tw\u00f3rcy serialu „Z Archiwum X”. W\u0142adze i opinia publiczna zwr\u00f3ci\u0142y jednak uwag\u0119 g\u0142\u00f3wnie na eksperymenty hitlerowc\u00f3w.<\/p>\n

Zastanawiaj\u0105c si\u0119, co zrobi\u0107, by tak straszne dzia\u0142ania wi\u0119cej si\u0119 wydarzy\u0107 nie mog\u0142y, zacz\u0119to zwraca\u0107 uwag\u0119 na prawa pacjenta, w tym prawo do wyra\u017cenia zgody. Mo\u017cliwo\u015b\u0107 przeprowadzenia eksperymentu medycznego uzale\u017cniono od konieczno\u015bci wyra\u017cenia przez pacjenta\/probanta zgody (stanowi\u0105cej dzisiaj kontratyp, czyli okoliczno\u015b\u0107 wy\u0142\u0105czaj\u0105c\u0105 karalno\u015b\u0107 – w polskim kodeksie karnym to art. 27). Rozwi\u0105zania wprowadzone celem uporz\u0105dkowania kwestii eksperyment\u00f3w medycznych przeniesiono nast\u0119pnie na zwyk\u0142e post\u0119powanie lekarskie.<\/p>\n

Na co wi\u0119c obecnie wymagana jest zgoda w post\u0119powaniu medycznym? Na wszystko. Istniej\u0105 pewne nieliczne wyj\u0105tki opisane ustawowo (dotycz\u0105ce g\u0142\u00f3wnie chor\u00f3b zaka\u017anych, zaburze\u0144 psychicznych i z drugiej strony prowadzenia dokumentacji medycznej). Ale o wyj\u0105tkach mo\u017ce innym razem.<\/p>\n

Ot\u00f3\u017c na prawie ka\u017cde post\u0119powanie personelu medycznego pacjent musi wyrazi\u0107 zgod\u0119. Ale przecie\u017c nie wyra\u017camy zgody na wszystko…? W\u0142asnie \u017ce wyra\u017camy. Tylko \u017ce zgoda nie musi mie\u0107 formy pisemnej.<\/p>\n

Je\u015bli pan Kowalski chce sprzeda\u0107 panu Kowalczykowi dom i umawiaj\u0105 si\u0119 na to ustnie, to nawet mimo ich zgodnego o\u015bwiadczenia o zawarciu umowy oraz wyci\u0105gu z konta bankowego \u015bwiadcz\u0105cego o przelewie zgodnie z polskim prawem dom nie zosta\u0142 sprzedany. Umowa sprzeda\u017cy wymaga formy pisemnej pod rygorem niewa\u017cno\u015bci. Inspekcja Pracy zwalcza zawieranie ustnych um\u00f3w o prac\u0119. Tymczasem zgoda w medycynie nie musi by\u0107 nawet ustna.<\/p>\n

W przypadku zwyczajnych, niewi\u0105\u017c\u0105cych si\u0119 z istotnym ryzykiem czynno\u015bci medycznych, jak pomiar ci\u015bnienia t\u0119tniczego, wystarczy zgoda dorozumiana, zwana r\u00f3wnie\u017c przez prawnik\u00f3w konkludentn\u0105. Je\u015bli z zachowania pacjenta jednoznacznie wynika, \u017ce wyra\u017ca zgod\u0119 na zaproponowane mu dzia\u0142anie personelu medycznego, to przyjmuje si\u0119, \u017ce si\u0119 zgadza. Je\u015bli lekarz m\u00f3wi: „Zmierz\u0119 panu ci\u015bnienie”, na co pacjent k\u0142adzie r\u0119k\u0119 na biurku, ods\u0142aniaj\u0105c rami\u0119, to z jego zachowania wywnioskowa\u0107 mo\u017cna, \u017ce wyra\u017ca zgod\u0119.<\/p>\n

W przypadku zabieg\u00f3w zwi\u0105zanych z wi\u0119kszym ryzykiem, np. operacji, wymaga si\u0119 ju\u017c zgody na pi\u015bmie. Jednak wym\u00f3g ten ma charakter wy\u0142\u0105cznie dowodowy. Oznacza to, \u017ce je\u017celi \u017caden papier z podpisan\u0105 zgod\u0105 si\u0119 nie zachowa\u0142, ale pacjent i lekarz zgodnie twierdz\u0105, \u017ce zgoda by\u0142a, to wszystko jest w porz\u0105dku, operacja zosta\u0142a wykonana legalnie, za zgod\u0105. Je\u015bli jednak pacjent po operacji poda, \u017ce on \u017cadnej zgody nie udziela\u0142, bo ze swoim obj\u0119tym zapaleniem wyrostkiem robaczkowym by\u0142 silnie zwi\u0105zany, to lekarz b\u0119dzie musia\u0142 wykaza\u0107, \u017ce zgoda by\u0142a. W przeciwnym wypadku grozi mu odpowiedzialno\u015b\u0107 wielorakiego rodzaju. A czy po p\u00f3\u0142 roku ktokolwiek b\u0119dzie pami\u0119ta\u0142, czy pacjent rzeczywi\u015bcie przed operacj\u0105 wyra\u017ca\u0142 ustnie zgod\u0119?<\/p>\n

A co je\u015bli pacjent nie mo\u017ce podpisa\u0107 zgody? W oddziale chirurgii r\u0119ki mo\u017ce to by\u0107 sytuacja dosy\u0107 cz\u0119sta. Silny parkinsonizm te\u017c mo\u017ce pisanie uniemo\u017cliwia\u0107. Podawano takie pomys\u0142y, \u017ce mo\u017ce pacjent b\u0119dzie pozostawia\u0142 odcisk palca… A kiedy pacjent nie ma r\u0105k? Ot\u00f3\u017c zgoda mo\u017ce by\u0107 udzielona ustnie, ale w obecno\u015bci dw\u00f3ch \u015bwiadk\u00f3w – kt\u00f3rzy to \u015bwiadkowie w\u0142asnymi podpisami za\u015bwiadcz\u0105, \u017ce wobec nich pacjent zgod\u0119 wyra\u017ca\u0142.<\/p>\n

Ale po co w og\u00f3le ta zgoda? Poniewa\u017c je\u015bli lekarz wykona poprawnie operacj\u0119, kt\u00f3rej pacjent sobie nie \u017cyczy\u0142, jego post\u0119powanie jest nielegalne. Niewa\u017cne, \u017ce chcia\u0142 pom\u00f3c, \u017ce operacja si\u0119 uda\u0142a. I tak mo\u017ce zosta\u0107 poci\u0105gni\u0119ty do odpowiedzialno\u015bci. Pacjent m\u00f3g\u0142 obawia\u0107 si\u0119 wyci\u0119cia p\u0119cherzyka \u017c\u00f3\u0142ciowego, m\u00f3g\u0142 nie chcie\u0107 dostosowywa\u0107 si\u0119 do \u017cycia po operacji, mo\u017ce okresowe b\u00f3le mu tak bardzo nie przeszkadza\u0142y, mo\u017ce mia\u0142 z ich powodu jakie\u015b dodatkowe korzy\u015bci, np. w rodzinie, a mo\u017ce ze wzgl\u0119d\u00f3w religijnych nadawa\u0142 jaki\u015b sens swemu cierpieniu. Nie jest rol\u0105 lekarza to ocenia\u0107. Pacjent ma \u015bwi\u0119te prawo si\u0119 nie zgodzi\u0107.<\/p>\n

Kiedy\u015b uwa\u017cano, \u017ce pacjent winien jest zachowywa\u0107 si\u0119 racjonalnie, a co jest racjonalne, wyznacza\u0142 oczywi\u015bcie lekarz poparty majestatem medycyny. P\u00f3\u017aniej jednak zauwa\u017cono, \u017ce ludzie si\u0119 r\u00f3\u017cni\u0105, w kluczowych sytuacjach podejmuj\u0105 odmienne decyzje, dokonuj\u0105 wybor\u00f3w, kieruj\u0105c si\u0119 swoimi zr\u00f3\u017cnicowanymi systemami warto\u015bci, \u015bwiatopogl\u0105dami. Dzi\u015b od etyka us\u0142ysze\u0107 mo\u017cna raczej, \u017ce racjonalno\u015b\u0107 polega na doborze \u015brodk\u00f3w do wybranych przez siebie cel\u00f3w. Wybranych najwidoczniej nie przez rozum.<\/p>\n

Nie mo\u017cna wi\u0119c narzuca\u0107 pacjentowi obcego \u015bwiatopogl\u0105du, w szczeg\u00f3lno\u015bci \u015bwiatopogl\u0105du lekarza (bo lekarz te\u017c jaki\u015b ma, nawet je\u015bli go nie zauwa\u017ca, bo etyk\u0119 mia\u0142 na studiach dawno), ani preferencji zdrowia ponad inne warto\u015bci. Co do zasady pacjent ma prawo si\u0119 nie zgodzi\u0107 na proponowane dzia\u0142anie. Zachowuje przy tym prawo do dalszej opieki przez lekarza, kt\u00f3rego propozycj\u0119 przyj\u0105\u0142 z wielkim powa\u017caniem.<\/p>\n

Jednak i tu s\u0105 pewne granice. Opr\u00f3cz autonomii pacjenta istnieje autonomia lekarza. Pacjent mo\u017ce si\u0119 nie zgodzi\u0107 na wszystko, ale nie mo\u017ce nic narzuci\u0107. Je\u015bli wyra\u017ca zgod\u0119 tylko na cz\u0119\u015b\u0107 procedur, lekarz mo\u017ce si\u0119 nie zgodzi\u0107, o ile ma to uzasadnienie medyczne – np. rozpatrywany cz\u0119sto casus<\/em> motywowanej religijnie zgody na do\u015b\u0107 krwaw\u0105 operacj\u0119 bez zgody na przetoczenie krwi. Lekarz ma prawo nie zgodzi\u0107 si\u0119 na doprowadzenie do \u015bmierci pacjenta na stole operacyjnym przez wykrwawienie.<\/p>\n

Wynika st\u0105d jeszcze jedna kwestia. Je\u015bli pacjent ma oceni\u0107, czy proponowane post\u0119powanie s\u0142u\u017cy realizacji wybranych przez niego cel\u00f3w, wyznawanych warto\u015bci, czy nie k\u0142\u00f3ci si\u0119 z pogl\u0105dami na \u015bwiat, musi wiedzie\u0107, na co si\u0119 w\u0142a\u015bciwie zgadza. Zgoda musi by\u0107 \u015bwiadoma. Pacjenta przed wyra\u017ceniem przeze\u0144 zgody nale\u017cy poinformowa\u0107, na co w\u0142a\u015bciwie si\u0119 zgadza. Po zabiegach wyst\u0105pi\u0107 mog\u0105 powik\u0142ania. Nie wynikaj\u0105 one z b\u0142\u0119du medycznego, po prostu jak si\u0119 wykona kilkaset zabieg\u00f3w, moc\u0105 statystyki za kt\u00f3rym\u015b razem co\u015b si\u0119 z nieznanych powod\u00f3w mo\u017ce nie uda\u0107.<\/p>\n

O typowych powik\u0142aniach pacjent powinien wiedzie\u0107 przez zabiegiem. Je\u015bli nie jest w stanie zaakceptowa\u0107 ryzyka, mo\u017ce nie wyrazi\u0107 zgody na zabieg. Odpowiada za swoje b\u0142\u0119dy. Pacjent wiedzia\u0142, godzi\u0142 si\u0119 na ryzyko. A je\u015bli nie wiedzia\u0142, to jak m\u00f3g\u0142 si\u0119 godzi\u0107?<\/p>\n

St\u0105d wynika konieczno\u015b\u0107 informowania pacjenta. Lekarz nie odpowiada natomiast za niemo\u017cliwe do przewidzenia, rzadkie, niekorzystne nast\u0119pstwa zabiegu, o kt\u00f3rych pacjenta nie poinformowa\u0142, np. za to, \u017ce wyst\u0105pi\u0142a rzadka wada anatomiczna, kt\u00f3rej obecno\u015bci nie mo\u017cna by\u0142o przewidzie\u0107, ani za to, \u017ce rany s\u0142abo si\u0119 goj\u0105. Jak mia\u0142 poinformowa\u0107, skoro sam jeszcze nie wiedzia\u0142?<\/p>\n

No dobrze, a co zrobi\u0107, je\u015bli pacjent nie mo\u017ce wyrazi\u0107 zgody, bo wioz\u0105 go nieprzytomnego z wypadku? Albo je\u017celi ma pi\u0119\u0107 lat i na ka\u017cd\u0105 propozycj\u0119 personelu medycznego odpowiada gromkim „Nieee!!!”?<\/p>\n

Podr\u0119czniki prawa medycznego czy etyki lekarskiej zgodzie po\u015bwi\u0119caj\u0105 d\u0142ugie rozdzia\u0142y. Trudno wszystko om\u00f3wi\u0107 w kr\u00f3tkim tek\u015bcie. Zgod\u0119 w takich sytuacjach, a tak\u017ce zwi\u0105zan\u0105 z ni\u0105 kwesti\u0119 zgody w przypadku szczepie\u0144, om\u00f3wi\u0107 spr\u00f3buj\u0119 w przysz\u0142o\u015bci w osobnym tek\u015bcie.<\/p>\n

Ilustracja: zdj\u0119cie wykonane przez autora<\/em><\/p>\n

Bibliografia:<\/p>\n