{"id":8052,"date":"2021-07-24T10:51:50","date_gmt":"2021-07-24T08:51:50","guid":{"rendered":"http:\/\/naukowy.blog.polityka.pl\/?p=8052"},"modified":"2021-07-24T13:00:08","modified_gmt":"2021-07-24T11:00:08","slug":"samouszkodzenia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blog.polityka.pl\/naukowy\/2021\/07\/24\/samouszkodzenia\/","title":{"rendered":"Samouszkodzenia"},"content":{"rendered":"\n
\"\"<\/figure>\n\n\n\n

W mediach kolejny raz wybrzmiewa temat samouszkodze\u0144 i szpitali psychiatrycznych w roli \u017ar\u00f3d\u0142a wszelkiego z\u0142a. O szpitalach og\u00f3lnie pisa\u0142em ju\u017c wcze\u015bniej<\/a> (mo\u017ce jeszcze kr\u00f3tko: dop\u00f3ki wybory wygrywa\u0107 b\u0119d\u0105 ludzie, dzi\u0119ki kt\u00f3rym szpitalom NFZ p\u0142aci jedynie za pobyt pacjenta, a za diagnostyk\u0119 i leczenie ju\u017c nie, b\u0119dzie dalej tak, jak jest – albo gorzej), wi\u0119c tym razem zajmijmy si\u0119 tematem samouszkodze\u0144.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

Pacjenci dokonuj\u0105 samouszkodze\u0144 (SU) w najr\u00f3\u017cniejszy spos\u00f3b, zazwyczaj jednak u\u017cywaj\u0105c tego terminu, ma si\u0119 na my\u015bli \u015bwiadome samookaleczenie ostrym narz\u0119dziem. W klasyfikacji zaburze\u0144 psychicznych i zachowania w obr\u0119bie ICD (w jeszcze u\u017cywanej w Polsce, na \u015bwiecie ju\u017c powoli odchodz\u0105cej do lamusa wersji 10) nie ma takiego rozpoznania, aczkolwiek da si\u0119 je wpisa\u0107 jako rozpoznanie dodatkowe z innego rozdzia\u0142u. Mo\u017cna z tym dyskutowa\u0107, ale ma to sens: SU najcz\u0119\u015bciej jest objawem.<\/p>\n\n\n\n

W psychiatrii dzieci i m\u0142odzie\u017cy bardzo rzadko spotyka si\u0119 osoby chore psychicznie. Na trzydziestk\u0119 pacjent\u00f3w oddzia\u0142u (a wi\u0119c zwykle najci\u0119\u017cszych w wojew\u00f3dztwie) spotyka si\u0119 jedn\u0105-dwie takie osoby. W poradni jedn\u0105 na kilkuset pacjent\u00f3w. W populacji rozwojowej objawy psychiatryczne zazwyczaj pojawiaj\u0105 si\u0119 po przekroczeniu zdolno\u015bci adaptacyjnych m\u0142odego cz\u0142owieka. A wi\u0119c na skutek problem\u00f3w. W domu, w szkole, w grupie r\u00f3wie\u015bniczej, ostatnimi laty tak\u017ce w internecie.<\/p>\n\n\n\n

A wi\u0119c przychodzi m\u0142ody cz\u0142owiek (u dziewcz\u0105t zdarza si\u0119 to znacznie cz\u0119\u015bciej ni\u017c u ch\u0142opc\u00f3w) z poci\u0119t\u0105 r\u0119k\u0105. Co z nim zrobi\u0107?<\/p>\n\n\n\n

Najwa\u017cniejsze pytanie \u2013 jakiego leczenia wymagaj\u0105 rany? Zaopatrzenia chirurgicznego? Niekiedy s\u0105 g\u0142\u0119bokie, krwawi\u0105, nie daj\u0105 si\u0119 opatrze\u0107 inaczej. Pod\u0142oga we krwi, \u0142\u00f3\u017cko we krwi. W takiej sytuacji pozostaje prowizoryczny opatrunek i transport medyczny na chirurgi\u0119 dzieci\u0119c\u0105. To nie czas na rozmowy. Zazwyczaj jednak wystarczy dezynfekcja i kontrola ran w warunkach ambulatoryjnych.<\/p>\n\n\n\n

Drugie pytanie \u2013 czy pacjent dokona\u0142 SU z intencj\u0105 samob\u00f3jcz\u0105? Wbrew powy\u017cszemu akapitowi poprzez ci\u0119cia bardzo trudno si\u0119 zabi\u0107 (cho\u0107 nie jest to niemo\u017cliwe), ale m\u0142odzie\u017c o tym nie musi wiedzie\u0107. Intencja samob\u00f3jcza nie zale\u017cy w prosty spos\u00f3b od letalno\u015bci (stopnia zagro\u017cenia \u015bmierci\u0105) sposobu dokonania pr\u00f3by. Nawet w przypadku pr\u00f3by o ma\u0142ej letalno\u015bci, ale wyra\u017anej intencji wymagana jest hospitalizacja, poniewa\u017c pacjent mo\u017ce nast\u0119pnym razem wybra\u0107 skuteczniejsz\u0105 metod\u0119.<\/p>\n\n\n\n

Je\u015bli adolescent nie wymaga niezw\u0142ocznego przewiezienia na chirurgi\u0119 i neguje intencje samob\u00f3jcze, mo\u017ce \u2013 i powinien \u2013 by\u0107 leczony ambulatoryjnie. Samouszkodzenia bez intencji samob\u00f3jczej nie s\u0105 wskazaniem do hospitalizacji, co wi\u0119cej, s\u0105 przeciwwskazaniem. SU s\u0105 bowiem zara\u017aliwe (m.in. dlatego nie zamieszczam tu zdj\u0119cia). Je\u015bli na oddziale potnie si\u0119 jedna osoba, w najbli\u017cszej przysz\u0142o\u015bci mo\u017cna oczekiwa\u0107 kilku kolejnych (oby nie tym samym ostrzem, bo dochodzi ryzyko epidemiologiczne \u2013 HBV, HCV, HIV).<\/p>\n\n\n\n

C\u00f3\u017c wi\u0119c robi\u0107 z samouszkadzaj\u0105cym si\u0119 pacjentem?<\/p>\n\n\n\n

Zdarza si\u0119, \u017ce adolescent \u2013 tak\u017ce od os\u00f3b zawodowo zajmuj\u0105cych si\u0119 dzie\u0107mi czy m\u0142odzie\u017c\u0105 \u2013 otrzymuje interwencj\u0119 w postaci informacji, \u017ce nie nale\u017cy si\u0119 ci\u0105\u0107<\/em>. Wspaniale. Zbudujmy prost\u0105 analogi\u0119. Czy kto\u015b z Pa\u0144stwa pali wyroby tytoniowe? Napisz\u0119 tutaj, \u017ce nie nale\u017cy pali\u0107<\/em>. Nie ka\u017cdy pali, wi\u0119c napisz\u0119, \u017ce nale\u017cy regularnie uprawia\u0107 sport i stosowa\u0107 zdrow\u0105 diet\u0119<\/em>. Pomog\u0142o? Op\u0142at\u0119 za porad\u0119 mo\u017cecie ui\u015bci\u0107 przelewem na konto… Na powa\u017cnie: to tak nie dzia\u0142a. W wi\u0119kszo\u015bci wiemy, jaki powinni\u015bmy prowadzi\u0107 tryb \u017cycia, i w wi\u0119kszo\u015bci mniej lub bardziej tego nie przestrzegamy. Objawy chorobowe nie ust\u0119puj\u0105 dlatego, \u017ce co\u015b powiemy, czego\u015b chcemy. Wszyscy chcemy ko\u0144ca pandemii, a ona trwa. Sokrates uwa\u017ca\u0142, \u017ce niew\u0142a\u015bciwe post\u0119powanie wynika z braku wiedzy, ale od tamtych czas\u00f3w wiedza znacznie wzros\u0142a.<\/p>\n\n\n\n

A wi\u0119c pacjent z SU wymaga diagnostyki. Badanie psychiatryczne czy psychologiczne nale\u017cy tutaj poszerzy\u0107. Od kiedy dokonuje SU? Jak cz\u0119sto? Czym? Dlaczego \u2013 m\u0142ody cz\u0142owiek cz\u0119sto ma problem z odpowiedzi\u0105, gdy\u017c pow\u00f3d mo\u017ce nie by\u0107 u\u015bwiadamiany b\u0105d\u017a trudno go zwerbalizowa\u0107. Sformu\u0142owanie go wymaga naprowadzenia (nie powiedzenia za pacjenta, to on zna siebie, a nie badaj\u0105cy jego).<\/p>\n\n\n\n

Motywacje mog\u0105 by\u0107 r\u00f3\u017cne, dzieli si\u0119 je na wewn\u0119trzne i zewn\u0119trzne. Wewn\u0119trzne mog\u0105 obejmowa\u0107 karanie siebie (za konkretny czyn b\u0105d\u017a z nienawi\u015bci do siebie), w\u0142asnego nieakceptowanego cia\u0142a (niekoniecznie wi\u0105\u017ce si\u0119 to z transseksualno\u015bci\u0105), poczucie b\u00f3lu. Czemu kto\u015b chcia\u0142by czu\u0107 b\u00f3l, z definicji nieprzyjemny? Ludzka uwaga nie jest zbyt podzielna \u2013 jedno wystarczaj\u0105co silne doznanie nie pozwala skoncentrowa\u0107 si\u0119 na innym. Wol\u0119 odczuwa\u0107 b\u00f3l fizyczny ni\u017c psychiczny<\/em> \u2013 m\u00f3wi\u0105 pacjenci, ten pierwszy jest \u0142atwiejszy do zniesienia. Pozwala cho\u0107 na chwil\u0119 zapomnie\u0107 o innych problemach, subiektywnie jeszcze gorszych od bol\u0105cej rany. Z drugiej strony b\u00f3l mo\u017ce prowadzi\u0107 do przyjemnych odczu\u0107. Wyja\u015bnia to tzw. teoria proces\u00f3w przeciwstawnych. Po wycie\u0144czaj\u0105cym biegu pojawia si\u0119 uczucie b\u0142ogo\u015bci. M\u00f3zg zapobiega b\u00f3lowi po wysi\u0142ku, wydzielaj\u0105c endorfiny, cz\u0105steczki o dzia\u0142aniu przeciwb\u00f3lowym, odgrywaj\u0105ce rol\u0119 endogennych opioid\u00f3w. Nieprzyjemny bodziec powoduje przeciwstawn\u0105 reakcj\u0119 m\u00f3zgu. W przypadku samouszkodze\u0144 mo\u017ce by\u0107 podobnie. Aczkolwiek nadu\u017cywany przez lata uk\u0142ad endogennych opioid\u00f3w w ko\u0144cu si\u0119 rozregulowuje \u2013 pacjent przestaje w og\u00f3le czu\u0107 b\u00f3l przy samouszkodzeniach.<\/p>\n\n\n\n

Mog\u0105 by\u0107 jeszcze inne motywacje wewn\u0119trzne \u2013 kto\u015b lubi widok blizn, p\u0142yn\u0105cej krwi, uspokaja go to, musi si\u0119 wy\u017cy\u0107, a nie chce skrzywdzi\u0107 kogo\u015b innego. A mo\u017ce to po prostu impuls, kt\u00f3rego nie potrafi powstrzyma\u0107.<\/p>\n\n\n\n

Motywacje zewn\u0119trzne skierowane s\u0105 ku innym. Pacjent chce pod\u015bwiadomie pokaza\u0107, jak bardzo cierpi, prosi o pomoc, kt\u00f3rej zw\u0142aszcza w uniewa\u017cniaj\u0105cym \u015brodowisku inaczej nie otrzyma, \u015blady na r\u0119kach maj\u0105 dowodzi\u0107, \u017ce naprawd\u0119 cierpi. Lub, znacznie rzadziej, odwrotnie \u2013 maj\u0105 ukara\u0107 innych: zobacz, jak przez ciebie cierpi\u0119, co mi zrobi\u0142e\u015b<\/em>. Zdarzaj\u0105 si\u0119 SU instrumentalne, dokonywane, by otrzyma\u0107 po\u017c\u0105dane dobro, nie tylko materialne, ale te\u017c uwag\u0119, zgod\u0119 itd. Mog\u0105 w ko\u0144cu wzmacnia\u0107 relacje, zw\u0142aszcza je\u015bli adolescent wpadnie w \u015brodowisko r\u00f3wie\u015bnicze, w kt\u00f3rym inne osoby dokonuj\u0105 SU.<\/p>\n\n\n\n

Motywacje zewn\u0119trzne zazwyczaj nie s\u0105 przez pacjenta u\u015bwiadamiane, dzia\u0142aj\u0105 na zasadzie pozytywnych wzmocnie\u0144. Poniewa\u017c w\u015br\u00f3d m\u0142odzie\u017cy lecz\u0105cej si\u0119 psychiatrycznie, nawet tej cz\u0119\u015bci okre\u015blaj\u0105cej siebie i koleg\u00f3w wulgarnie, okre\u015bleniami „dziwka\u201d, „szlauf\u201d, by wymieni\u0107 te \u0142agodniejsze, najgorsz\u0105 obelg\u0105, powoduj\u0105c\u0105 natychmiastowe pogorszenie, bywa nazwanie kogo\u015b „atencjuszem \/ atencjuszk\u0105\u201d, rozmowa z tak\u0105 osob\u0105 bywa szczeg\u00f3lnie trudna. Przyzwyczajeni do uniewa\u017cniaj\u0105cego \u015brodowiska, pacjenci tacy doszukuj\u0105 si\u0119 kolejnego podwa\u017cania ich cierpienia nawet w wypowiadanych z zupe\u0142nie inn\u0105 intencj\u0105, ale nieostro\u017cnie sformu\u0142owanych s\u0142owach osoby pr\u00f3buj\u0105cej udzieli\u0107 im pomocy.<\/p>\n\n\n\n

No i przede wszystkim trzeba pozna\u0107 przyczyn\u0119 \u2013 co takiego dzieje si\u0119 w \u017cyciu nastolatka, \u017ce dochodzi do SU.<\/p>\n\n\n\n

W leczeniu najwa\u017cniejsz\u0105 rol\u0119 odgrywaj\u0105 metody psychoterapeutyczne. Nie ma \u017cadnych zarejestrowanych lek\u00f3w. Mo\u017cna poza wskazaniami rejestracyjnymi zmniejszy\u0107 impulsywno\u015b\u0107, zmniejszy\u0107 napi\u0119cie czy poprawi\u0107 nastr\u00f3j, je\u015bli samouszkodzenia towarzysz\u0105 takim problemom.<\/p>\n\n\n\n

Likwidujemy wi\u0119c przyczyn\u0119 \u2013 leczenie rozpoznania podstawowego, psychoterapia rodzinna celem zmiany sytuacji w domu, interwencja w szkole itd. Ale na to trzeba czasu. A tymczasem pacjent si\u0119 tnie.<\/p>\n\n\n\n

Znale\u017ali\u015bmy funkcj\u0119 SU, mo\u017cemy wi\u0119c spr\u00f3bowa\u0107 je czym\u015b zast\u0105pi\u0107. Najlepiej gdyby pacjent sam znalaz\u0142 takie czynno\u015bci, kt\u00f3re przejm\u0105 t\u0119 funkcj\u0119 \u2013 wtedy b\u0119d\u0105 jego \/ jej<\/em>, a nie narzucone przez doros\u0142ych. Je\u015bli jednak nie potrafi, wymaga podpowiedzi. Pocz\u0105tkowo mog\u0105 to by\u0107 tzw. negatywne czynno\u015bci zast\u0119pcze, jak cz\u0119sto do\u015b\u0107 skuteczne prztykanie si\u0119 gumk\u0105 recepturk\u0105 (aczkolwiek trzeba uwa\u017ca\u0107, by nie przesadzi\u0107). Inne czynno\u015bci obejmuj\u0105 uderzanie w poduszk\u0119, darcie papieru, sport, \u015bpiew, pisanie, w tym opisywanie swoich uczu\u0107, malowanie, inne formy sztuki, s\u0142uchanie muzyki, rozmowa z lud\u017ami, praca, \u0107wiczenia relaksacyjne (zw\u0142aszcza oddechowe), czytanie ksi\u0105\u017cek, ma\u015bci czy ok\u0142ady \u2013 ciep\u0142e b\u0105d\u017a zimne \u2013 na miejsce, gdzie planowano SU, malowanie sobie ran, zdrapywanie, malowanie p\u0142yn\u0105cej krwi, trzymanie w r\u0119ce ch\u0142odnej pomara\u0144czy (uprzedzaj\u0105c pytania: to pomys\u0142 z ksi\u0105\u017cki uznanego eksperta Barenta Walsha) i co komu jeszcze do g\u0142owy przyjdzie, byle by\u0142o bezpieczne. Wzmocnienia, jak w typowej terapii behawioralnej, te\u017c si\u0119 przydadz\u0105.<\/p>\n\n\n\n

Lepiej nadaj\u0105 si\u0119 do takiej pracy terapeuci ni\u017c lekarze. Ponadto w dost\u0119pnym w poradni na NFZ lekarzowi czasie najcz\u0119\u015bciej po prostu nie mo\u017cna tego przeprowadzi\u0107. Niekiedy za\u015b mimo czasu i stara\u0144 leczenie nie idzie. Pacjent nie potrafi wskaza\u0107, po co dokonuje SU, a z przerobionych wszystkich dziewi\u0119ciu grup czynno\u015bci zast\u0119pczych wed\u0142ug B. Walsha \u017cadna mu nie pasuje. To nie jest \u0142atwe leczenie. Ju\u017c samo zmniejszenie cz\u0119sto\u015bci dokonywania samouszkodze\u0144 jest sukcesem.<\/p>\n\n\n\n

Marcin Nowak<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Bilbiografia<\/strong><\/p>\n\n\n\n