{"id":8405,"date":"2022-03-04T20:59:01","date_gmt":"2022-03-04T19:59:01","guid":{"rendered":"http:\/\/naukowy.blog.polityka.pl\/?p=8405"},"modified":"2022-03-04T21:58:35","modified_gmt":"2022-03-04T20:58:35","slug":"brak-sprzeciwu-a-wiec-zgoda","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blog.polityka.pl\/naukowy\/2022\/03\/04\/brak-sprzeciwu-a-wiec-zgoda\/","title":{"rendered":"Brak sprzeciwu? A wi\u0119c zgoda"},"content":{"rendered":"\n
\"\"<\/figure><\/div>\n\n\n\n

Dzisiaj przede wszystkim chcia\u0142bym podzi\u0119kowa\u0107 Czytelnikom, kt\u00f3rzy wyra\u017caj\u0105 zgod\u0119 na przeszczepienie ich narz\u0105d\u00f3w po \u015bmierci. Czyli w\u0142a\u015bciwie wszystkim. Zaraz, ale sk\u0105d o tym wiem, przecie\u017c nie m\u00f3wili\u015bcie, \u017ce si\u0119 zgadzacie? Ale nie m\u00f3wili\u015bcie te\u017c, \u017ce si\u0119 nie zgadzacie, prawda? A wi\u0119c si\u0119 zgadzacie.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

W dyskusji pod wpisem po\u015bwi\u0119conym psychologii i fizyce<\/a> pojawi\u0142 si\u0119 z nieznanych dla mnie wzgl\u0119d\u00f3w temat przeszczepiania narz\u0105d\u00f3w. Jeden z dyskutuj\u0105cych oburzy\u0142 si\u0119 i zaniepokoi\u0142 planem wprowadzenia rozwi\u0105zania pozwalaj\u0105cego pobra\u0107 narz\u0105dy do przeszczepu od zmar\u0142ego, kt\u00f3ry za \u017cycia nie wyrazi\u0142 sprzeciwu. Oburza\u0107 si\u0119 mo\u017cna o wszystko, niepok\u00f3j jest natomiast o tyle nieuzasadniony, \u017ce takie rozwi\u0105zanie funkcjonuje w Polsce od wielu lat.<\/p>\n\n\n\n

Transplantologia zaliczana jest niekiedy do najwi\u0119kszych sukces\u00f3w medycyny. Wi\u0105\u017ce si\u0119 jednak z pewnymi trudno\u015bciami. Mianowicie narz\u0105dy do przeszczepu trzeba sk\u0105d\u015b pobra\u0107. Niekt\u00f3re, jak nerki, wyst\u0119puj\u0105ce parzy\u015bcie, mo\u017cna przeszczepi\u0107 od \u017cyj\u0105cego krewnego, inne, jak serce \u2013 mo\u017cna pobra\u0107 tylko ze zw\u0142ok, bo dawca bez serca \u017cy\u0107 nie mo\u017ce (nawet je\u015bli jest, a raczej by\u0142 np. politykiem).<\/p>\n\n\n\n

Wyst\u0119puje tu istotny problem: od przeszczepianego serca oczekujemy, \u017ce b\u0119dzie bi\u0107, pompowa\u0107 krew biorcy, od nerek filtracji, od w\u0105troby \u2013 detoksykacji i dziesi\u0105tek innych proces\u00f3w. Przeszczepiany narz\u0105d musi pracowa\u0107, a wi\u0119c tak\u017ce \u2013 musi \u017cy\u0107. Po\u0142\u0105czmy ten prosty fakt z poprzednim: musimy pobra\u0107 \u017cywy narz\u0105d, ale mo\u017cemy go pobra\u0107 wy\u0142\u0105cznie z martwego dawcy. Pobranie serca z \u017cywego jeszcze pacjenta oznacza\u0142oby zabicie go \u2013 by\u0142oby wi\u0119c niedopuszczalne z moralnego, ale i prawnego punktu widzenia (\u017ceby nie by\u0107 go\u0142os\u0142ownym: Ustawa o przeszczepieniu kom\u00f3rek, tkanek i narz\u0105d\u00f3w, art. 4).<\/p>\n\n\n\n

Co to znaczy martwy dawca, pisa\u0142em szerzej w przesz\u0142o\u015bci<\/a>. Skr\u00f3towo: \u015bmier\u0107 jest procesem rozci\u0105gni\u0119tym w czasie, podobnie jak pocz\u0105tek \u017cycia<\/a>, a wpisywana w dokumenty godzina zgonu ma charakter fikcji prawnej. Kiedy\u015b uwa\u017cano, \u017ce \u015bmier\u0107 nast\u0119puje, kiedy serce przestaje bi\u0107 (dzi\u015b w takim stanie zwykle zaczyna si\u0119 RKO i niekiedy udaje si\u0119 pacjenta przywr\u00f3ci\u0107 do \u017cycia). Cz\u0142owieka jako osob\u0119 traktujemy g\u0142\u00f3wnie dzi\u0119ki w\u0142asno\u015bciom zapewnianym przez m\u00f3zg, wi\u0119c obecnie uznaje si\u0119, \u017ce cz\u0142owiek umiera, kiedy umiera m\u00f3zg, a dok\u0142adnie pie\u0144 m\u00f3zgu. Jego \u015bmier\u0107 stwierdzi\u0107 musi trzech lekarzy, w tym anestezjolog i neurolog lub neurochirurg, z kt\u00f3rych \u017caden nie mo\u017ce mie\u0107 zwi\u0105zku z planowan\u0105 transplantacj\u0105.<\/p>\n\n\n\n

Konieczny z jednej strony zgon dawcy rodzi istotny problem: nie mo\u017cna go ju\u017c zapyta\u0107, czy zgadza si\u0119 (zgadza\u0142) na pobranie narz\u0105d\u00f3w. Tymczasem w medycynie ka\u017cda najdrobniejsza czynno\u015b\u0107 wymaga zgody, cho\u0107by dorozumianej (a niekiedy dziesi\u0119ciu zg\u00f3d pisemnych).<\/p>\n\n\n\n

Jak z tego wybrn\u0105\u0107? Istniej\u0105 r\u00f3\u017cne modele pozyskiwania narz\u0105d\u00f3w.<\/p>\n\n\n\n

Pierwsze, co wi\u0119kszo\u015bci z nas przychodzi do g\u0142owy, to model dawstwa<\/strong>. Zak\u0142ada on, \u017ce za \u017cycia dawca jako osoba moralna, pragn\u0105ca r\u00f3wnie\u017c po \u015bmierci wspom\u00f3c innych w potrzebie, wyra\u017ca zgod\u0119 na pobranie narz\u0105d\u00f3w. Model docenia autonomi\u0119 jednostki, nie wzbudza kontrowersji etycznych. Ma jedn\u0105 praktyczn\u0105 wad\u0119, o kt\u00f3rej za chwil\u0119.<\/p>\n\n\n\n

Model rutynowego pozyskiwania<\/strong> ma dwie odmiany. Pierwsza z nich – model pozyskiwania narz\u0105d\u00f3w bez konieczno\u015bci pytania \u017ar\u00f3de\u0142 o zgod\u0119<\/strong> – polega generalnie na pobieraniu, co si\u0119 chce i od kogo chce. Zosta\u0142 wymy\u015blony w 1968 r., w\u0142a\u015bciwie nie ma ani licznych zwolennik\u00f3w, ani szans na szerokie wprowadzenie. Uzasadniany utylitarnie, jako pozwalaj\u0105cy na pobieranie najwi\u0119kszej liczby narz\u0105d\u00f3w, jest w ca\u0142ej rozci\u0105g\u0142o\u015bci niezgodny z osi\u0105gni\u0119ciami ostatniego p\u00f3\u0142wiecza etyki, stawiaj\u0105cej na piedestale autonomi\u0119 pacjenta i wskazuj\u0105cej go jako uprawnionego do \u015bwiadomego decydowania o sobie.<\/p>\n\n\n\n

Drugi, obowi\u0105zuj\u0105cy w Polsce (dlatego po\u015bwi\u0119cimy mu wi\u0119cej miejsca), jest model zgody domniemanej<\/strong>. Poj\u0119cia zgody domniemanej u\u017cywa si\u0119 znacznie cz\u0119\u015bciej w kontek\u015bcie leczenia pacjenta, kt\u00f3ry nie mo\u017ce wyrazi\u0107 na nie zgody. Je\u015bli znajdujemy nieprzytomnego pacjenta na chodniku, nie rozwa\u017camy, czy mamy zgod\u0119 na leczenie, nie szukamy mu po kieszeniach o\u015bwiadczenia ani nazwiska, by sprawdzi\u0107 na Facebooku, czy mo\u017ce mi\u0119dzy zdj\u0119ciem \u015bniadania i \u015bmiesznego kotka napisa\u0142 wyra\u017cam zgod\u0119 na resuscytacj\u0119<\/em>. Po prostu si\u0119 go ratuje. Uzasadnia si\u0119 takie post\u0119powanie w\u0142a\u015bnie zgod\u0105 domnieman\u0105: wi\u0119kszo\u015b\u0107 z nas w sytuacji pacjenta wyrazi\u0142aby zgod\u0119 na bycie ratowanym, wi\u0119c domniemamy, \u017ce pacjent, gdyby by\u0142 w stanie, zgodzi\u0142by si\u0119 na ratowanie mu \u017cycia.<\/p>\n\n\n\n

Tak samo w przypadku przeszczepu: gdyby zapyta\u0107, wi\u0119kszo\u015b\u0107 z nas wyrazi\u0142aby zgod\u0119 na pobranie narz\u0105d\u00f3w po \u015bmierci. Domniemamy wi\u0119c, \u017ce zmar\u0142y by tak\u0105 wol\u0119 wyrazi\u0142. Przypisujemy mu pozytywne cechy i uznajemy, \u017ce skoro mia\u0142by mo\u017cliwo\u015b\u0107 pom\u00f3c innym, zrobi\u0142by to jako osoba moralna, cz\u0142onek spo\u0142ecze\u0144stwa itp.<\/p>\n\n\n\n

No dobrze, ale co z autonomi\u0105? Podkre\u015bla si\u0119 jej znaczenie w\u0142a\u015bnie dlatego, \u017ce r\u00f3\u017cne osoby, wyznaj\u0105ce r\u00f3\u017cne systemy warto\u015bci i o odmiennych do\u015bwiadczeniach \u017cyciowych podejmuj\u0105 w tych samych sytuacjach r\u00f3\u017cne decyzje. Patrz powtarzany do znudzenia na zaj\u0119ciach z bioetyki casus \u015bpiewaczki operowej<\/em> (akceptowana przez wi\u0119kszo\u015b\u0107 pacjent\u00f3w uniemo\u017cliwiaj\u0105ca \u015bpiew operacja krtani mo\u017ce by\u0107 nie do przyj\u0119cia dla osoby, kt\u00f3ra utrzymuje si\u0119 ze \u015bpiewu i dla kt\u00f3rej stanowi on wa\u017cny element to\u017csamo\u015bci).<\/p>\n\n\n\n

Autonomii czynimy zado\u015b\u0107, zapewniaj\u0105c ka\u017cdemu mo\u017cliwo\u015b\u0107 wyboru. Mianowicie ka\u017cdy cz\u0142owiek mo\u017ce odm\u00f3wi\u0107 u\u017cycia jego narz\u0105d\u00f3w do przeszczepu. Inaczej m\u00f3wi\u0105c, mo\u017ce wyrazi\u0107 sprzeciw. W dowolnej formie. Formalnie w postaci wpisu w Centralnym Rejestrze Sprzeciw\u00f3w, kt\u00f3ry przed rozwa\u017ceniem transplantacji nale\u017cy sprawdzi\u0107. Przez pisemne o\u015bwiadczenie woli zaopatrzone we w\u0142asnor\u0119czny podpis. Co wi\u0119cej, prawo cywilne wskazuje r\u00f3wnie\u017c na mo\u017cliwo\u015b\u0107 ustnego o\u015bwiadczenia woli, pod warunkiem z\u0142o\u017cenia go w obecno\u015bci dw\u00f3ch \u015bwiadk\u00f3w. Taka mo\u017cliwo\u015b\u0107 r\u00f3wnie\u017c jest honorowana.<\/p>\n\n\n\n

Czemu jednak zainteresowany ma zg\u0142asza\u0107 sprzeciw, a nie zgod\u0119, inaczej ni\u017c w ca\u0142ej prawie medycynie? Podobne rozwi\u0105zanie kojarzy si\u0119 raczej z lekcj\u0105 religii – jest szeroko krytykowane jako niekonstytucyjne. Jest kilka powod\u00f3w. Po pierwsze, zgoda i sprzeciw wobec pobrania narz\u0105d\u00f3w nie s\u0105 oceniane jako moralnie r\u00f3wnowa\u017cne. Zgod\u0119 warto\u015bciuje si\u0119 pozytywnie w kategoriach daru, sprzeciw raczej usprawiedliwia danym \u015bwiatopogl\u0105dem, religi\u0105, integralno\u015bci\u0105 jednostki, prawem do samostanowienia. Druga i wa\u017cniejsza wydaje si\u0119 kwestia pragmatyczna. Zdecydowana wi\u0119kszo\u015b\u0107 spo\u0142ecze\u0144stwa, zapytana, naprawd\u0119 wyrazi\u0142aby zgod\u0119 na pobranie po \u015bmierci serca czy w\u0105troby. Jednak zazwyczaj o tym nie my\u015bli, a ju\u017c na pewno nie sporz\u0105dza zgody (ilu z nas napisa\u0142o znacznie powszechniejszy testament?). Ponadto dawca narz\u0105d\u00f3w powinien by\u0107 opr\u00f3cz tego, \u017ce martwy, poza przyczyn\u0105 zgonu og\u00f3lnie zdrowy. Starszy, schorowany cz\u0142owiek \u2013 a najcz\u0119\u015bciej tacy, zw\u0142aszcza w Polsce, my\u015bl\u0105 o \u015bmierci i zwi\u0105zanych z ni\u0105 sprawach \u2013 nie nadaje si\u0119 na dawc\u0119. W gr\u0119 wchodz\u0105 ludzie m\u0142odzi, bez chor\u00f3b przewlek\u0142ych, najcz\u0119\u015bciej po wypadkach. A ci stosunkowo rzadko my\u015bl\u0105 o \u015bmierci (co zreszt\u0105 niekiedy po\u015brednio prowadzi ich do zgonu), a wi\u0119c i nie sporz\u0105dzaj\u0105 odpowiednich zg\u00f3d. Co oznacza brak narz\u0105d\u00f3w dla ratowania innych.<\/p>\n\n\n\n

No dobrze, ale przecie\u017c sprzeciwiaj\u0105cy si\u0119 pobraniu narz\u0105d\u00f3w pacjent mo\u017ce wcale o domniemanej zgodzie nie wiedzie\u0107. Istotnie. Ignorantia iuris nocet<\/em>. Wracaj\u0105c do fikcji prawnych, obowi\u0105zuje fikcja powszechnej znajomo\u015bci prawa, to znaczy zachowujemy si\u0119 tak, jakby ludzie doskonale znali obowi\u0105zuj\u0105ce prawo. Oczywi\u015bcie zna\u0107 go nie musz\u0105 i praktycznie doskonale zna\u0107 go nie mog\u0105, bo wymaga\u0142oby to wielu lat studi\u00f3w. Niemniej prawo obowi\u0105zuje bez wzgl\u0119du na jego rzeczywist\u0105 znajomo\u015b\u0107. Rowerzysta musi przestrzega\u0107 znak\u00f3w drogowych, nawet je\u015bli nikt go ich nigdy nie uczy\u0142. Ka\u017cdy obywatel dysponuj\u0105cy dochodem musi od niego odprowadza\u0107 podatek na zasadach, kt\u00f3rych zwykle nie zna i nie rozumie (aczkolwiek w poprzednich latach znali je przynajmniej ksi\u0119gowi i skarb\u00f3wka). Prawo nak\u0142ada na nas obowi\u0105zki i daje nam mo\u017cliwo\u015bci nieod\u0142\u0105cznie zwi\u0105zane z jego znajomo\u015bci\u0105. Je\u015bli dla kogo\u015b wa\u017cny jest los jego cia\u0142a po \u015bmierci, winien zainteresowa\u0107 si\u0119 t\u0105 tematyk\u0105, sprawdzi\u0107 obowi\u0105zuj\u0105ce prawo i ewentualnie wnie\u015b\u0107 odpowiedni sprzeciw (\u017ceby podobny mo\u017cna by\u0142o wnie\u015b\u0107 w kwestii podatk\u00f3w). Skoro tego nie zrobi\u0142, wida\u0107 nie by\u0142o to dla niego istotne, mo\u017cna wi\u0119c domniemywa\u0107, \u017ce jak wi\u0119kszo\u015b\u0107 z nas zgod\u0119 by wyrazi\u0142.<\/p>\n\n\n\n

Laika czerpi\u0105cego wiedz\u0119 medyczn\u0105 z seriali dziwi\u0107 mo\u017ce jeszcze jedna kwestia. W \u017cadnym z powy\u017cszych modeli nie pada s\u0142owo na temat pytania rodziny o zgod\u0119. Co wi\u0119c ze zgod\u0105 rodziny? Nic. Nie ma najmniejszej wagi. Rodzina ma prawo pochowa\u0107 zmar\u0142ego, ale nie ma prawa dysponowa\u0107 jego zw\u0142okami. To znaczy, \u017ce \u017cadna zgoda rodziny na pobranie narz\u0105d\u00f3w do przeszczepu nie jest potrzebna. Czy\u017c jednak lekarz mo\u017ce pobra\u0107 je bez wiedzy i zgody rodziny? Bez zgody tak. Bez wiedzy nie powinien. Wr\u00f3\u0107my do kwestii sprzeciwu pacjenta. Mo\u017ce on mie\u0107 w zasadzie dowoln\u0105 form\u0119. Zdanie Ja bym si\u0119 nie zgodzi\u0142<\/em> w rozmowie ze szwagrem pi\u0119\u0107 lat wcze\u015bniej na weselu, kiedy byli jeszcze trze\u017awi, nale\u017cy traktowa\u0107 jako o\u015bwiadczenie woli i honorowa\u0107, o ile pr\u00f3cz szwagra znajdzie si\u0119 jeszcze drugi \u015bwiadek. Maj\u0105c tak\u0105 informacj\u0119, trudno domniemywa\u0107, \u017ce pacjent zgodzi\u0142by si\u0119 obecnie na pobranie narz\u0105d\u00f3w.<\/p>\n\n\n\n

Nale\u017cy wi\u0119c pyta\u0107 rodzin\u0119 \u2013 nie o to, czy wyra\u017caj\u0105 zgod\u0119, kt\u00f3ra nie ma prawnego znaczenia, tylko czy zmar\u0142y wyra\u017ca\u0142 w ich obecno\u015bci opini\u0119 o pobraniu swych narz\u0105d\u00f3w po \u015bmierci. Praktyka jest za\u015b taka, \u017ce nawet w przypadkach w\u0105tpliwych, gdy \u015bwiadek jest jeden, od pobrania si\u0119 odst\u0119puje. Nie ma czego si\u0119 ba\u0107, Pa\u0144stwo Czytelnicy. Autonomia pacjenta przede wszystkim.<\/p>\n\n\n\n

Marcin Nowak<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Bibliografia<\/strong><\/p>\n\n\n\n